Por:  Mauricio Torres-Tovar

A todas, todos y todes les que han aportado con su esfuerzo, compromiso y constancia

durante dos décadas a construir un movimiento social en salud en Colombia.
A las miles de víctimas que en el curso de varias décadas

ha dejado el sistema y las políticas de salud en el país.

Para quienes participamos en el proceso preparatorio y en el propio desarrollo del primer Congreso Nacional por la Salud, aquel octubre de 2001 en Bogotá, en la sede de la Universidad Nacional, lo hemos interpretado como un suceso hito, en el marco de los procesos de movilización, lucha y organización por el derecho a la salud en Colombia.

Hito, porque fue un proceso que articuló en su participación a amplios sectores sociales, laborales, gremiales y académicos de diversas regiones del país, partícipes de procesos particulares de movilización y lucha reivindicando aspectos relacionados con el derecho a la salud y el gran paraguas de la demanda de la garantía del derecho a la salud en Colombia les abrió un punto de confluencia de sus demandas y propuestas.

Participaron trabajadoras/es y profesionales del sector salud, con sus organizaciones sindicales y sus gremios, demandando el reconocimiento de trabajo digno y decente y defendiendo la red pública hospitalaria. Grupos comunitarios de los sectores populares demandando un acceso a los servicios de salud oportuno y con calidad. Los y las pacientes reclamando adecuado manejo de sus enfermedades, con acceso a los medicamentos y procedimientos requeridos. El movimiento indígena demandando el reconocimiento de sus saberes y prácticas en salud, como parte de las formas posibles de respuesta a las necesidades de salud de las comunidades. Las organizaciones de mujeres demandando el reconocimiento de sus derechos sexuales y reproductivo, como parte del derecho a la salud. Las y los estudiantes de la salud, reclamando espacios adecuados para su formación y levantando la bandera de la defensa de los hospitales universitarios públicos. Y sectores académicos aportando en la comprensión crítica de los problemas de salud y con alternativas frente a las políticas y el sistema de salud responsables de la violación sistemática de este derecho1.

Fue una gran confluencia nacional la que propició la realización de este primer congreso de salud, que además sumó la mirada y experiencia internacional, dejando claro que la lucha por el derecho a la salud es global, en tanto así lo son las políticas de salud promercado.

Este rico proceso deliberativo y de confluencia, permitió que el día 7 de octubre de dicho año, se creará lo que por años se denominó el Movimiento Nacional por la Salud y la Seguridad Social.

Las razones no han cambiado, se han profundizado

Las causas que generaron el proceso de movilización y de creación del Movimiento Nacional por la Salud continúan presentes hoy, luego de 20 años, y podría decirse que se han profundizado2.

La reforma privatizadora del sistema de salud avanza con el paso de los años, alcanzando hoy prácticamente una privatización del conjunto de instituciones que aseguraran las contingencias de invalidez, vejez y muerte, es decir las administradoras de fondos de pensiones (AFP); la enfermedad general y la maternidad, es decir las empresas administradoras de planes de beneficios (Eapb, mejor conocidas como EPS), y las de accidentes y enfermedades laborales, es decir las administradoras de riesgos laborales (ARL).

La privatización de estas instituciones de la seguridad social hace más difícil recibir hoy una pensión, y los que la reciben lo hacen con bajos montos pensionales; se mantienen las barreras de acceso de diverso tipo a los servicios asistenciales de salud, con lo cual la gente sigue recurriendo a la acción de tutela; y una gran dificultad para que se declare el origen laboral de los accidentes y enfermedades, relacionadas con las condiciones de trabajo, por lo cual los y las trabajadoras afectadas no reciben las protecciones asistenciales y económicas a que tienen derecho3.

Igualmente, avanza la privatización de la red pública hospitalaria, lo que ha traído de la mano una destrucción de las respuestas en materia de salud pública en los diversos territorios del país, teniendo impactos tan graves como los ocasionados por la pandemia por covid-19 al concentrar la atención en una visión hospitalocéntrica y asistencialista y no en una territorial poblacional, tarea que históricamente hacían los hospitales públicos, junto a las entidades territoriales de salud. Asimismo, la vinculación flexibilizada y la precarización laboral de quienes trabajan en el sector salud, ampliamente develada en el contexto de la atención por la pandemia, que le ha costado oficialmente la vida a 335 trabajadoras/es del sector4, producto de la falta de adecuadas medidas de bioprotección en el trabajo.

Y la gran cantidad de procesos de corrupción al interior de las diversas instituciones del sistema de salud que no ha cesado, saliendo a la luz pública durante estos años los denominados carteles de la hemofilia, de los pañales, del Sida, entre otros; de los sobrecostos de los medicamentos en los procesos de recobro por parte de las EPS al fondo de solidaridad y garantía (Fosiga, hoy Adres); quedando muy evidente que la idea de corrupción con que se desprestigió al sector público en salud, está encarnada y más extendida en el sector privado.

De tal suerte, que hoy las razones de la movilización social por el derecho a la salud en Colombia, que fueron ápice del proceso organizativo hace 20 años, siguen plenamente vigentes y profundizadas y que, en el marco del denominado estallido social dado este año dejaron ver, de un lado el profundo agotamiento que la gente tiene con un sistema de salud que no contribuye a resolver sus problemas y, por el otro que continua el rechazo a la privatización de la salud en el país, que hoy se encuentra en una fase de avanzar hacia la constitución de oligopolios, como lo pretendía el proyecto de ley de reforma al sistema de salud que fue derrotado en el marco de esta intensa movilización social.

Lo organizativo muta

La configuración de movimientos sociales se da producto de las acciones colectivas que emprenden conjuntos de personas que se identifican con causas comunes, en ese proceso –de establecimiento de contienda política, de generación de repertorios de acción colectiva–, se van constituyendo los procesos organizativos posibles, no sin dejar ser dinámicas que tienen idas y venidas, flujos y reflujos, asunto a lo cual no ha escapada la experiencia del Movimiento Nacional por la Salud y de la movilización social por la salud en Colombia.

En este sentido hay que decir que la movilización social en salud en el país ha pasado por diversos periodos, que podrían caracterizarse y que le ha permitido tener importantes momentos de auge, entre los más visible y destacables los dados a finales del año 2009 que levantó al movimiento y permitió que se derrotaran las medidas que el gobierno de Uribe quería imponer, conocidas como emergencia social en salud5; o la más reciente ligada al estallido social que logró por primera vez colocar el de la salud como uno de los temas prioritarios de las demandas de una movilización amplia6.

Pero también ha vivido importantes periodos de reflujo, lo que ha impedido contener la privatización de las instituciones de seguridad social y de la red hospitalaria pública, las formas de contratación flexibilizadas, que han traído de la mano un debilitamiento y amplia reducción de las organizaciones sindicales de las y los trabajadores del sector de la salud, que hay que decir también a ocurrido producto de la violencia sociopolítica contra su dirigencia.

De otro lado, en el marco de la dinámica de los contextos sociales y políticos que también influyen sobre los procesos organizativos de los movimientos sociales, la expresión organizativa de la movilización social en salud ha mutado luego de un periodo muy importante de auge del Movimiento Nacional por la Salud y la Seguridad Social, tomando otras expresiones organizativas como la denominada Alianza Nacional por la Salud (Ansa), la Mesa Nacional por la Salud y más recientemente las instancias de Salud al Paro o del Pacto Nacional por la Salud y la Vida.

Una experiencia de dos décadas bien vividas que permite comprender que la constitución del movimiento social por la salud es necesario entenderlo como parte de un proceso inscrito en su relación con las dinámicas de configuración de la política sanitaria promercado, articulada a un modelo de desarrollo neoliberal y un conflicto interno armado7, que no lo hace ni lineal, ni creciente de manera permanente y que muta en sus formas de organizarse, de actuar y en su agenda política.

Fracasos, pero también logros

Hacer un balance de lo que significan 20 años de estar movilizándose por el derecho a la salud en el país, en unos momentos con más auge y en otros con menos, no es fácil, sobre todo si no se quiere dejar un panorama sombrío y desalentador.

Sin duda, esta dinámica de movilización social por la salud en el país ha sufrido fracasos importantes reflejados principalmente en que no ha sido posible cambiar de fondo la orientación promercado de las políticas y el sistema de salud. A pesar de haber madurado en las alternativas, de tener propuestas que para la sociedad colombianas serian de un enorme beneficio para la garantía del derecho a la salud, la contienda política en estas dos décadas continúa a favor de las elites y sus sectores aliados que incorporaron a la salud en una lógica de acumulación de capital para beneficio de pequeños sectores privados.

En esta misma vía, no ha sido posible cambiar las formas de empleo de las y los trabajadores del sector salud y por lo tanto la precarización de sus condiciones laborales ha empeorado extensamente, con repercusiones muy negativas sobre sus condiciones de vida y sus condiciones de salud física y mental.

La visión de entender la salud como atención de la enfermedad se ha sostenido en el tiempo, y el modelo de atención se ha profundizado de acuerdo a ello, concepción y prácica que es la que genera grandes ganancias para los negociantes de la salud. El modelo de atención de base territorial y población, en la idea de atención primaria en salud (APS) que se conoce tiene la capacidad de producir salud y atender en cerca del 80 por ciento los problemas de salud de la gente, evitando que estos se compliquen, ha sido rechazado permanentemente, a pesar de experiencias muy importantes en su implementación en ciudades como Bogotá, Medellín, Cali y ahora más recientemente en Santa Marta y en el departamento del Magdalena.

Ahora, sin duda es importante destacar que uno de los grandes logros de esta movilización social por el derecho a la salud durante estos años, ha sido ampliar el debate público en torno al problema de la salud en el país, así como la politización de la lucha por la salud, de un lado al entenderla como un derecho distante de una mercancía y, de otro lado, producto de entender que hay un elemento estructural responsable ligado a una política neoliberal de Estado en salud.

Igualmente, como logro está el reconocimiento de un enriquecido y heterogéneo panorama de involucramiento de procesos organizativos y movimientos sociales en la lucha por la salud en los ámbito local, regional y nacional; con modos diversos de acción colectiva, según las condiciones de clase, género, étnicas, laborales y ciudadanas, con variadas formas de involucramiento, con sus propios elementos de actuación, resistencias y alcances8.

Sin duda se han propinado derrotas a los gobiernos, como en el caso de Uribe con la emergencia social en salud, y a Duque con el retiro del ultimo proyecto de reforma a la salud; y una conquista muy destacada en el año 2015 con la promulgación de la Ley Estatutaria de Salud impulsada por la movilización social.

Aprendizajes, retos y preguntas

En dos décadas de transcurrir de este proceso de movilización social por la salud, son diversos los aprendizajes, las lecciones que se deben aprender e igualmente los retos que permanecen al orden del día.

A pesar que las expresiones de movilización, resistencia, lucha y propuestas por el derecho a la salud en estas dos décadas no se han detenido, y de seguro seguirán, se requiere ubicar a la salud como uno de los temas principales en el debate público nacional, hasta que que la sociedad en su conjunto se apropie de su comprensión como derecho humano, único camino para contar con el empuje colectivo para conquistar los requeridos cambios de fondo.

Acá emerge el gran reto de desmedicalizar la salud y la vida, porque si la gente sigue entendiendo que la salud es médicos, más hospitales, más medicamentos y tecnologías, los mercaderes de la salud seguirán reinando. Esto demanda comprender que la garantía del derecho a la salud no se resuelve solo con un cambio en el sistema de salud, por que este derecho va más allá del derecho a la atención sanitaria e involucra diversos derechos como el de la alimentación, el agua y saneamiento básico, el ambiente sano, las condiciones sanas y seguras en el trabajo, la educación, la participación, entre otros.

En estos años se ha avanzado de manera importante en una confluencia colectiva alrededor de la salud como derecho, pero esta aún no es sólida, en tanto las tensiones entre sectores sociales se mantienen, de un lado por los énfasis de unos en lo coyuntural y de otros en lo estructural; de unos en demandas específicas y de otros en demandas generales9. El reto acá está en entender la necesidad de dar una lucha amplia e integral, que evite las fragmentaciones, que impiden la articulación de la movilización social. Sin una real articulación de los diversos sectores, no es posible que se geste la construcción de un sujeto político con capacidad real de transformación.

Está vivo el reto de consolidar un movimiento social de salud fuerte, que logre impulsar una dinámica de cambios cotidianos con la gente para hallar respuestas a las necesidades de su salud y a la vez, logre la implementación de un sistema de salud en Colombia garante del derecho. Esto demanda establecer dinámicas de trabajo que conecten con la realidad de la gente, buscando salidas tanto concretas como estructurales, vía por la cual es posible ampliar la base del movimiento social, de lo contrario será un movimiento, pero desarraigado de las bases sociales. La construcción del movimiento requiere ser desde abajo, y reconociendo que desde los sectores subalternos se construyen respuestas a los problemas de salud de las propias comunidades, como hermosamente lo ha mostrado el periodo de la pandemia.

La apuesta central del cambio del sistema de salud, a partir de la derogatoria de la Ley 100 de 1993 y de acabar con la intermediación de las EPS, sigue siendo central, pero hoy se entiende más claramente que este cambio no será posible sin transformaciones estructurales del modelo de desarrollo en el que estamos insertos, razón por lo cual la agenda política del movimiento de salud requiere ir más allá de su concentración en la agenda legislativa.

En este sentido, reconocer que durante estos 20 años el movimiento social por la salud no ha logrado reversar la mercantilización del sistema de salud, pese a contar con propuestas sólidas, bien estructuradas, para establecer un sistema y políticas públicas proderecho a la salud y de obtener algunas conquistas importantes en el tiempo y, enfrenta retos tanto en la consolidación de su plataforma de lucha como en la articulación con otros actores sociales, más allá de pacientes, trabajadores y académicos del sector10.

Esta reflexión, que se constituye de alguna manera en un balance, lleva necesariamente a plantear una pregunta: ¿Es posible constituir en Colombia un movimiento social en salud amplio, sólido y con capacidad de ser un actor político protagónico en los temas de salud? Pregunta pertienente ya que en los 20 años transcurridos, como está dicho acá, no hemos podido llegar a ese punto. Pero también pertinente por que ese reto implica un conjunto de acciones y procederes, consensuados, diseñados de cara a la realidad que hoy vivimos. Tema que debe abordarse en otro artículo.

Emerge, como también lo hemos dicho, una lección y reto: el tema de salud por sí mismo no tiene una gran capacidad de convocatoria, de articulación, porque se encara más a partir de su contraposición: la enfermedad, por lo cual se requiere apostar por configurar una movilización más amplia, que articule diversos reivindicaciones de variados sectores sociales y que posibilite que en Colombia, efectivamente, se configure un sujeto político capaz de dar las más amplias disputas políticas y de orientar las reformas de fondo que el país necesita. Un sujeto político que se teje desde y para abajo, con capacidad autónoma, que a la vez interpela al Estado.

1 Torres-Tovar, Mauricio (2013). Lucha social contra la privatización de la salud. Bogotá: Ediciones CINEP.
2 Ibídem.
3 Torres-Tovar, Mauricio, “Una carpa, símbolo de 10 años de lucha por la salud en el trabajo”. Periódico Desde Abajo Nº 283. Recuperado de https://desdeabajo.info/colombia/item/43217-una-carpa-simbolo-de-10-anos-de-lucha-por-la-salud-en-el-trabajo.html septiembre 20, 2021.
4 Datos tomados de http://www.ins.gov.co/Noticias/Paginas/coronavirus-personal-salud.aspx
5 Torres-Tovar, 2013, Lucha social..., op. cit.
6 Torres-Tovar, Mauricio (2021a). La movilización social no cesa en tiempo de pandemia. En: El Derecho a la salud y la pandemia en Colombia. Bogotá: Plataforma Colombiana de Derechos Humanos, Democracia y Desarrollo.
7 Borrero-Ramírez, Yadira; Torres-Tovar, Mauricio, y Echeverry-López, Esperanza. (2021). Construcción del movimiento social en salud en Colombia 1998-2020. Cadernos de Saúde Publica. En prensa.
8 Torres-Tovar, Mauricio; Vega-Romero, Román; Luna-García, Jairo; Borrero-Ramírez, Yadira; y Echeverry-López, Esperanza. (2020). Luchas por el derecho a la salud en Colombia. Vínculos con la salud para todos y todas. Saúde em Debate, 44(1): 51-63. DOI: 10.1590/0103-11042020S104. Recuperado de https://scielosp.org/pdf/sdeb/2020.v44nspe1/51-63/es
9 Borrero-Ramírez, Yadira; Torres-Tovar, Construcción..., op. cit.
10 Ibídem.